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受托人的意见
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在再保险
原告: 养老金领取者
被申请人: 雇主
ROD案例编号: CA-065 - 2004年12月8日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊,
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据《皇冠搏彩中心网站》第9711条维持的1992年《官方网站》(《官方网站》)雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是1974年养老金计划的领取者，其最后的签字雇主是被投诉人. 申诉人有一个非婚生子女，其出生日期为11月2日, 1984, 和她母亲住在一起. 根据1986年1月的法庭命令, 申诉人"应支付合理的医疗费用, 牙科, 他女儿的住院费和眼科费用. 该命令还规定申诉人须支付30美元.每周00美元的孩子抚养费. 法院命令日期为2月13日, 1992, 声明投诉人的子女抚养义务将由投诉人的社会保障金来承担，而30美元.每周00美元的支持应该结束了. 2002年2月8日最近的法院命令如下:
1)目前不收取子女抚养费, 因为未成年的孩子[孩子的名字], 17岁, 每月领取642美元的补助收入.由于父亲的残疾，他不得不支付2000美元.
2)父亲为未成年子女维持医疗保险，支付80元 儿童保健费用的百分之(80%)，双方平均分担任何费用 医疗、牙科、眼科和医药费用不在保险范围内. 所有 父亲每月支付的保险费应记入他的份额 医疗费用.
3)母亲每年享有未成年子女的所得税免税待遇.
在健康保险重新登记过程中, 被投诉人要求申诉人提供文件，证明他提供了他女儿一半以上的抚养费. 作为回应，投诉人提供了以下信息:1)一份
Complainant’s tax return for 2000; 2) a statement from the Complainant indicating that he pays
$100.00 /月 for clothes and other needs; 3) a copy of his daughter’s Social Security check dated October 2000 for $620.00; and 4) a list indicating that the Complainant’s daughter’s personal monthly expenses totaled $740.00.
在查看了这些信息之后, the Respondent determined that the Complainant did not provide over one-half support to his daughter for the following reasons: 1) The Complainant did not claim his daughter as a dependent on his tax return; 2) the $100.每月支付的00美元并不等于女儿生活费用740美元的一半.00; and 3) the Social Security payment is an entitlement from the Social Security Administration and not a support payment from the Complainant. 除了, 被投诉人指出，申诉人提交的法院命令不符合1974年《皇冠搏彩中心》(ERISA)第609条关于认定为合格医疗儿童抚养令(QMCSO)的要求，因为它没有具体说明构成合格医疗儿童抚养令所需的最低信息.
2001年4月1日，被申请人终止了申诉人女儿的医疗保险. 随后, 申诉人选择根据《官方网站》为其女儿继续投保至12月31日, 2001. 2002年2月，申诉人通过一家私人保险公司购买了医疗保险.
根据社会保障局的说法, 申诉人的女儿收到的最后一笔特别援助金是在2002年11月.
争端
被投诉人是否需要根据雇主福利计划为申诉人的受抚养女儿提供健康福利?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为投诉人的女儿提供保险，因为投诉人根据法院命令支付子女抚养费，并且符合Q中规定的准则&A h2 q&A H14, rod 81-300, 84-011, 84-014和84-045.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人的女儿提供健康福利，因为社会保障金是一种权利，而不是投诉人的赡养费. 这一立场得到ROD 88-664的支持. 此外，还要支付100美元的支助费.不等于投诉人女儿740美元生活费的一半.00. 除了, 投诉人提交的法院命令不符合1974年《皇冠搏彩中心》(ERISA)第609条规定的被认可为QMCSO的要求, 因为该订单缺乏被认定为QMCSO所需的最低信息.
相关的规定
相关条款在两个计划中得到解决:《官方网站》雇主福利计划和根据1988年全国烟煤工资协议(1988年雇主福利计划)维持的雇主福利计划。.
首先列出了《官方网站》雇主福利计划的规定.
《官方网站》雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)、(5)条:
第一条定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
* * *
(4) “养老金领取者”系指领取养老金的任何人, 除了(i)根据少于20年的记帐服务领取的递延既得退休金, 或(ii)全部或部分根据1974年养恤金计划第ii G条的规定记入的服务年数的养恤金, 或其任何继承者的任何相应段落, 根据1974年退休金计划(或其任何后续计划), 谁的最后一次机密签署工作是在雇主处, 以本计划第二条的规定为限. 尽管有上述规定, “养老金领取者”不指截至2月1日未达到领取福利的所有年龄和服务要求的任何人, 1993, 不是指9月30日以后退出煤炭行业的人员, 1994.
(5) “受益人”系指根据本计划有资格领取的任何人 本协议第三条规定的健康福利.
《官方网站》雇主福利计划第二条有关部分规定:
第2条资格
根据第三条有资格领取健康福利的人 这些人是谁 有权根据第9711条获得此类福利 《皇冠搏彩中心网站》的规定，但须符合雇主的资格规定 本计划于1993年2月1日生效，并适用于本计划的所有其他规定 . . . .
1988年雇主福利计划的有关规定.
第二条D. (2) 1988年雇主福利计划规定:
第二条资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
* * *
(2) 合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;
* * *
就本D段而言，一个人应被视为依赖于 符合条件的雇员、领取退休金者或配偶(如该雇员、领取退休金者或配偶提供) 在定期的基础上超过一半的支持给这样的人.
Q&H-2(81)规定:
H-2 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Dependency Determination, Support
Reference: (5OB) II C; (74B) II C
问题:
确定作为残疾雇员和养恤金领取者的受扶养人是否有资格享受健康福利的准则是什么?
答:
在一般情况下, 如果参与者定期提供超过一半的支持，则认为一个人依赖于参与者. 支持包括住宿的公平租金价值, 合理的板费, 服装, 杂项家庭服务及教育开支, 不包括奖学金. 支持并不局限于必需品.
如果每年提供支持，则支持是定期的.
为健康福利保险的目的确定参保人家庭成员受抚养情况的准则如下:
* * *
(2) 未满22岁的未婚或离异受养子女(包括继子女), (领养子女和非婚生子女):如果参与者提供超过一半的子女抚养费，则参与者的子女被视为依赖参与者, 如上所定义, 或根据法院命令提供超过一半的子女抚养费.
* * *
Q & H-14(81)规定:
H-14 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Death Benefits; Separation, Divorce
Reference: (50B) II C, II D, III B; (74B) II C, II D, III B(2)
问题:
如果参与者与其配偶分居, 或离婚, 配偶及其他合资格与配偶同住的受养人的健康及死亡抚恤金状况如何?
答:
只有参与人定期提供足以建立依赖性的支助，离异配偶才有资格领取健康和死亡抚恤金, 定义在Q中&持有H-2签证，或根据法院命令提供此类支持.
离婚配偶没有资格领取健康和死亡抚恤金.
参加者的子女, 与分居或离婚的配偶同住, 只要参与人提供足以建立其依赖性的支持，是否有资格获得健康和死亡抚恤金, 定义在Q中&持有H-2签证，或根据法院命令提供此类支持.
讨论
根据第二条. D. (2)雇主福利计划, 健康福利提供给符合条件的雇员未满22岁的未婚受抚养子女. 第二条. D. 规定，如果符合条件的雇员定期提供超过一半的子女抚养费，则子女被视为依赖于该雇员. 继子女, 非婚生子女和收养儿童在满足所有依赖条件的情况下，可能有资格享受医疗福利. (见ROD 88-456.)
参与人的子女与分居或离婚的配偶生活在一起，只要参与人提供的支助足以确定其按Q所定义的依赖性，就有资格享受健康福利&持有H-2(81)，或根据法院命令提供此类支持. (参见rod 84-020、84-043、84-045和88-009).)支持包括住宿的公平租金价值, 合理的板费, 服装, 杂项家庭服务及教育开支; support is not limited to necessities. (见ROD 93-060.)受托人先前已得出结论，雇主可要求雇员在合理的时间间隔内提供合理的可用信息，以确定, 更新, 或验证出生日期, 配偶或受抚养人的婚姻状况和依赖性. (见ROD 88-500.)
除上述规定外，第三条D. 根据《皇冠搏彩中心》(ERISA)第609条的规定，在1993年《皇冠搏彩中心》中增加了雇主福利计划的第(4)条。, 8月10日修改的, 1993. 《官方网站》规定了团体健康计划的义务，将医疗保健覆盖范围扩大到合格医疗儿童抚养令(QMCSO)中指定的非监护父母的子女。. 第三条D. (4)声明该计划应符合ERISA第609条的规定. 因此，加上第三D条. (4), 在雇主福利计划下，有两项条款可用于确定儿童是否有资格获得保险. 和第三条D款. (4). 投诉人的女儿是否有资格获得第III条D项下的保险. (4)将首先进行审查.
根据第三条D款. (4)将向QMCSO中指定的儿童提供健康福利保险.
被认可为QMCSO, 医疗子女抚养令必须提供以下信息:1)参与者的姓名、最后为人所知的邮寄地址(如有)和姓名
and mailing address of each alternate recipient covered by the order; 2) a reasonable description of the type of coverage to be provided or the manner in which the coverage will be determined; 3) the period to which the order applies; and 4) each plan to which the order applies. 根据ERISA第609条, 确定订单中是否存在此类需求是计划管理员的义务. 在这种情况下, 被申请人已于2月8日复核, 2002, 法院裁定该子女赡养的命令，但裁定该命令不属合格命令. 受托人同意.
该命令指出，申诉人"应为未成年子女维持医疗保险，该保险支付儿童保健费用的百分之八十(80%), with the parties equally sharing any 医疗、牙科、眼科和医药费用不在保险范围内. 父亲每月支付的所有保险费应记入父亲的医疗费用份额.本段不满足上述QMCSO的要求. 例如, 它没有列出该命令适用的时期, 它也没有提供命令所适用的计划的名称. 因此, 该订单不是QMCSO，被投诉人不需要提供第III条D项下的保险. (4)据此制定的雇主福利计划.
关于申诉人的女儿是否有资格获得第二条D项下的保险, 申诉人声称，因为他的离婚判决书规定他必须支付子女抚养费, 他自动满足Q下的要求&A H-2和Q&关于半支撑的H-14. 然而, 在rod 84-020和84-045, 受托人具体处理了儿童是否有资格获得健康福利保险的问题，其依据是法院命令要求将儿童纳入保险范围，受托人认为，"根据法院命令向居住在家庭以外的儿童提供健康福利的参与人最终必须证明其子女符合Q中规定的抚养标准&H-2(81)，以便他们被认为有资格享受雇主计划下的健康福利.受托人在ROD 88-009中进一步指出，雇主“必须根据具体情况确定每个[雇员]提供的支持是否超过每个子女每月总支持的一半。.”因此, 要求雇员为不与雇员同住的子女提供保险的法院命令本身不足以确定该子女符合获得雇主福利计划保险的资格要求，除非, 如上所述, 该订单符合QMCSO的条件. 如果法院命令不符合QMCSO的条件, 必须提供额外的文件，以证明参与者提供了第II条D所要求的一半以上的支持. 雇主福利计划的成员.
申诉人说，rod 81-300, 84-011, 84-014支持他的立场他的女儿有资格获得保险因为他有法院命令支付子女抚养费. 然而, 棒81 - 300, 84-011和84-014不涉及法院命令是否足以确定受抚养人是否有资格获得保险的问题, 而是, 它们解决了雇主有权要求提供文件以确定雇主福利计划下的资格的问题.
为了证明他为这个女儿提供了超过一半的支持, 申诉人说，他给了女儿100美元.00 /月. 此外，他的女儿还收到了659美元.由于申诉人的残疾，每月可从社会保障局领取100美元，生活费也随之增加. 被投诉人回应称，投诉人的女儿收到的社会保障金不是子女抚养费，因为社会保障金是一项权利，而不是投诉人支付的抚养费. 然而, 1992年的一项法院命令明确指出，社会保障福利金抵消了申诉人的抚养义务. 这表明，法院认为社会保障金的支付是对申诉人赡养义务的履行. 因此, 在这种情况下, 申诉人每月对其女儿的赡养费包括659美元的社会保障金.于2002年12月终止的00元及100元.他直接付给她.
被投诉人引用ROD 88-664来支持其关于申诉人女儿的社会保障金不属于子女抚养费的立场, 而是一种权利. 在ROD 88-664, 雇员的母亲不符合受抚养人的资格，因为母亲从工人赔偿中获得的收入数额. 本案的情况有所不同，因为法院承认社会保障金是申诉人的赡养义务，而申诉人的女儿因为申诉人的残疾而领取社会保障金. 不像以前的受抚养人补偿是由受抚养人自己过去的工作和工资直接支付的, 在这种情况下，社会保障金是根据非受抚养人的就业和工资支付的.
被投诉人提出的另一个问题是，申诉人没有在2000年的纳税申报表上声称他的女儿是受抚养人, 因此, 投诉人不提供一半的支持.
根据国内税收法, 未成年子女的监护父母被授予抚养豁免，除非该父母放弃豁免. 非监护父母支付给监护父母的赡养费数额是无关的. 因此, 被投诉人的论点并不能证明投诉人未能为其女儿提供一半以上的赡养费.
根据答辩人的说法，申诉人女儿每月的生活费共计740美元.00. 投诉人每月的支持费用共计759美元.00至2002年11月. 相应的, 受托人的结论是，截至2002年11月，申诉人提供了其女儿一半以上的抚养费.
在申诉人女儿的保险于4月1日终止之后, 2001, 投诉人选择向雇主购买COBRA保险至12月31日, 2001. 随后，投诉人向第三方保险公司购买了保险.
当雇员从第三方保险公司购买保险时，有义务提供保险的雇主不负责偿还保险费. 与此形成鲜明对比的是, 在雇主有义务提供保险期间，雇员已向雇主支付保险费以维持保险, 雇主应赔偿雇员所支付的保险费. 见ROD 88-327. 因此, 符合受托人在ROD 88-327中的决定, 投诉人有权报销他从4月1日起支付的COBRA保费, 2001, 到12月31日, 2001. 投诉人不获发还2001年12月31日以后缴付的保费.
受托人的意见
根据提交的信息, 被投诉人必须从4月1日起为申诉人的女儿提供医疗保险, 2001, 至2002年11月. 被投诉人还必须偿还投诉人为维持4月1日起的COBRA保险而支付的保费, 2001, 到12月31日, 2001.