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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 98-041 - 2003年9月17日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和 艾略特一. 西格尔.
受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是一名在职矿工，自1979年以来一直受雇于被投诉人担任机密职位. 申诉人有一个儿子，出生日期是4月13日, 1980, 与投诉人同住. 申诉人要求将其儿子作为残疾成年人纳入答辩人的雇主福利计划.
8月15日来信, 2002, 申诉人儿子的医生说，申诉人儿子出生时患有脊膜膨出(脊椎骨未完全形成，椎管不完整)，并伴有脑积水(脑内液体异常积聚)。, 神经性膀胱(膀胱中控制和释放尿液的肌肉和神经的问题)和截瘫(下半身瘫痪). 医生还说，申诉人的儿子因其病情出现了若干并发症，如脊髓栓系，这导致他的下肢无力，需要手术. 医生指出，申诉人的儿子不能独立生活，依靠父母的支持和照顾.
根据社会保障局的说法, 申诉人的儿子自10月1日起一直领取补充保障收入, 1984.
投诉人的儿子作为被投诉人雇主福利计划的受抚养人受保，直到他年满22岁. 随后，被投诉人拒绝为申诉人的儿子提供残疾成人保险.
争端
申诉人的儿子是否有资格根据雇主福利计划享有残疾成年人的健康福利?
双方立场
投诉人的立场:根据雇主福利计划的条款，投诉人的儿子有资格作为残疾成年人享受健康福利，因为投诉人的儿子自出生以来一直患有慢性残疾，他完全依赖投诉人的支持.
被投诉人的立场:申诉人的儿子没有资格享受雇主福利计划条款下的残疾成年人健康福利，因为这是基于被投诉人的保险公司所使用的医疗评级, 申诉人的儿子不被视为完全残疾.
相关的规定
第二条D. 1998年雇主福利计划第(2)及(5)条规定:
第二条资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
* * *
(2) 合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;
(5) 受养子女(任何年龄)、合资格雇员、领取退休金者或 配偶，智障人士或残疾人士之前 年满22岁，这种残疾是持续的，要么生活在 与该雇员或领取退休金者同住一个家庭，或被限制在 照料或治疗机构. 这类儿童的健康福利将得到保障 只要在世的父母有资格享受健康福利，就继续.
就本D段而言，一个人应被视为依赖于 符合条件的雇员、领取退休金者或配偶(如该雇员、领取退休金者或配偶提供) 在定期的基础上超过一半的支持给这样的人.
问题与回答(Q&A) H-6(81)(第1部分)规定:
主题: HEALTH BENEFITS; Disabled Children H-6 (81)
Reference: (50B) II C(5), II D; (74B) II C(5), II D
问题:
某些受抚养子女(任何年龄)如果在22岁之前智力迟钝或残疾，并且这种残疾是持续的，就有资格获得健康福利.
(1) 确定受供养子女是否“弱智或残疾”的标准是什么??
答:
(1) 如果一个人有任何职业上的障碍，那么他就是“智力迟钝或残疾”
可测物理, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.
讨论
第二条D. 《官方网站》第(5)条规定，将向智力迟钝或在22岁以前残疾的任何年龄的受抚养子女提供健康福利, 残疾是持续的. Q&H-6(81)规定，“如果一个人有任何专业上可确定的身体状况，他就是智力迟钝或残疾的, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.”
申诉人的儿子在22岁之前残疾. 他的残疾是持续的，他从来没有离开过父母独立生活. 据申诉人儿子的医生说, 申诉人的儿子不能独立生活，依靠父母的支持和照顾. 除了, 投诉人的儿子因残疾获得了补充保障收入(“SSI”)福利. 根据社会保障法, 如果一个人"由于任何医学上可确定的可能导致死亡的身体或精神损伤，或已经持续或预计将持续不少于12个月的连续时间，而无法从事任何实质性的有收益的活动"，则被视为残疾人.” (42U.S.C. §1382c (3)(A).
申诉人辩称，申诉人的儿子不符合资格，因为其保险公司的医疗部门确定他的残疾等级, 申诉人儿子的医生转述, 小于11, 这表明申诉人的儿子并非完全残疾. 这个结论, 然而, 被投诉人儿子的医生在提供给被投诉人的其他证据和社会保障福利的裁决中反驳了吗. 相应的, 申诉人的儿子有资格作为残疾成年人享受健康福利，因为他有可确定的身体缺陷，这种缺陷被认为是持续的，使他无法独立于父母生活或运作.
受托人的意见
被投诉人必须按照第II条D款的要求，为申诉人的儿子作为残疾成年受抚养人提供医疗保险. (5)雇主福利计划.