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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-737 - 1995年8月3日

受托人: 托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员的女儿提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人作为一名在职雇员有资格获得被投诉人提供的健康福利. 申诉人的女儿, 谁的出生日期是六月十一日, 1970, 在四月接受了门诊手术, 1993. 被投诉人拒绝为申诉人女儿的手术提供医疗福利.
争端

被申请人是否需要为申诉人女儿在4月进行的手术提供医疗保险, 1993?

双方立场

雇员的职位:被申请人必须为申诉人女儿4月份的手术提供医疗保险, 1993年，申诉人女儿的医生办公室联系了被投诉人的保险公司，被告知申诉人有保险，无需预先批准门诊手术.

被投诉人的立场:被投诉人不需要为申诉人的女儿提供医疗保险，因为在她接受手术时，她已经22岁了，而且根据第二条D的规定，她不是雇员的合格受抚养人. (2)员工福利计划. 申诉人的女儿也不是第二条D所定义的残疾. (5)雇主福利计划.

相关的规定

篇文章中,我. 雇主福利计划第(1)、(2)、(4)及(7)条规定:

第一条-定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(雇主名称)
(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.

第二条. D. 雇主福利计划第(2)及(5)条规定:

第二条-资格

D. 合格的家属

第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:

(2) 合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;

(5)受抚养子女(任何年龄), 合资格雇员的, 领取养老金者或配偶, 智障人士或在22岁前致残的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金者同住一户，或被限制在一间机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.

为本D段的目的, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, 领取退休金者或配偶(如该雇员), 养恤金领取者或配偶定期向这类人提供一半以上的支助.

第三条. A. (11) (a) 2. (ii)雇主福利计划规定:

第三条-福利

A. 健康的好处

(11) 一般的除外

(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:

2. 提供的服务
…

(ii) 在受益人不再有资格获得本计划项下的福利之后;

讨论

根据第II条D款. (2)雇主福利计划, 健康福利提供给符合条件的雇员未满22岁的未婚受抚养子女. 第三条A. 雇主福利计划的第(11)条特别不包括受益人在本计划项下的资格终止后提供的服务. 受托人已经解决了雇主在雇主福利计划下为受抚养人提供保险的责任问题. ROD 84-078(附件副本), 受托人的结论是，“在合格雇员的子女不再满足第II条D中规定的资格要求之日起，保险终止。. (2)计划.“由于申诉人的女儿于6月11日满22岁, 1992, 被投诉人不需要为投诉人的女儿在6月11日之后提供的服务提供保险, 1992.

申诉人说，被投诉人的保险公司告诉医生的秘书，“[申诉人]有保险，无需预先批准门诊手术.“申诉人可能被告知，不需要预先批准门诊手术, 没有证据表明被投诉人的保险公司告知他，他的女儿有资格根据该计划进行这一程序. 相应的, 证据不支持被投诉人对所主张的利益负责的结论. 见ROD 81-655.

根据第II条D款. (5)本计划的条款, 某些在22岁以前致残的受抚养子女享有医疗保险. 申诉人不抗辩, 记录中的证据也不能证明, 他的女儿有残疾.

受托人的意见

申诉人的女儿于6月11日满22岁后，不需要被申请人为她提供医疗保险, 1992.