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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-132 - 1989年8月22日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员配偶提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人配偶的雇主为投诉人配偶等雇员制定了团体健康计划. 1988年11月，她的雇主换了保险公司. 申诉人的配偶说，她选择不参加雇主提供的新计划，因为新计划没有提供与以前计划相同的保险范围，而且她作为受抚养人受其丈夫雇主制定的健康福利计划的保护, 被申请人. 申诉人提交了其配偶雇主的一封信，说明其配偶签署了弃权书，没有通过其雇主获得医疗保险.

自1988年12月以来，申诉人一直拒绝支付申诉人妻子的医疗费用. 来自被投诉人保险公司的福利解释(EOB)表格表明，在收到其他保险付款信息之前，付款是不允许的.

争端

根据雇主福利计划的条款，答辩人是否须为投诉人配偶所承担的医疗费用提供全额福利?

双方立场

Position of the 原告: The Complainant’s spouse is not enrolled in the group medical plan offered by her employer; therefore, 被告负责支付其承保的医疗费用.

答辩人的立场:因为申诉人的妻子有工作，医疗保险是其雇主福利的一部分, 雇主的计划应是支付其医疗费用的主要计划，答辩人的计划应是次要计划.

相关的规定

雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:

第一条-定义

下列术语具有本协议规定的含义:

(1) “雇主”指(雇主名称).

(2) “工资协议”指1988年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.

(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.

(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.

第二条D. (1)雇主福利计划规定:

第二条-资格

根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:

D. 合格的家属

第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款的规定:

(1) 与合资格雇员或领取退休金者同住或受其赡养的配偶;

第三条. A. 《官方网站》(10)(f)的相关部分规定:

(10) 一般规定

(f) Non-Duplication

本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:

1. 根据任何其他团体计划提供的福利，福利会减少, 包括另一签署工资协议的雇主的计划, 如果是其他计划:

(i) 不包括福利协调或不重复条款，或

(ii) 包括福利协调或不重复规定，是与本计划相比的主要计划.

讨论

第二条D. 《官方网站》第(1)款规定，第三条规定的健康福利应提供给与合格雇员同住或由合格雇员赡养的雇员配偶. 答辩人对申诉人配偶有资格享受医疗保险的说法没有异议. 然而, 答辩人认为，申诉人配偶的雇主提供的团体医疗计划应是她的主要保险公司，答辩人的计划应是次要保险公司.

第三条. A. 本计划第(10)(f)条规定，在受益人同时受雇主福利计划和另一团体计划承保的情况下，雇主福利计划和另一团体计划的福利不得重复. 这项不重复规定排除了服务的重复付款，并将付款限制在承保服务的允许收费总额之内. 第三条. A. (10) (f)亦列明在确定雇主福利计划或其他团体计划是否为主要计划时所适用的标准. 其中一项标准规定，涵盖非受抚养人的病人的计划将是主要计划. 在本案中，申诉人的配偶已放弃参加雇主提供的团体医疗计划. 因此, 她不受任何其他团体计划的保障，在这种情况下，不重复福利条款不适用.

受托人的意见

根据雇主福利计划的条款，被投诉人须支付投诉人配偶所承担的医疗费用.