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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 1988年9月26日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员的儿子提供健康福利的争议的事实和情况.

背景事实

投诉人自1972年10月31日起受雇于被投诉人，担任机密职务. 投诉人的儿子, 谁是7月11日出生的, 1966, was covered as a dependent under the Respondent’s Benefit Plan until he attained age 22; his coverage was terminated on August 1, 1988. 提供给皇冠搏彩中心网站的资料显示结肠造口术, 仅次于枪伤, 1988年5月在申诉人的儿子身上做的手术. 申诉人声称，根据第二条，他的儿子有权享受22岁以上的健康福利. D. (5)雇主福利计划及Q & H-6(81)(复印件附在这里)，因为他在22岁之前因受伤而残疾，并将继续残疾，直到进行进一步的手术. 申诉人说，他的儿子不能工作，完全依靠他养活. 主治医生提交的一份声明表明需要进一步手术, 需要住院大约10天, 需要重新连接投诉人儿子的结肠吗.

被投诉人说，申诉人的儿子不再有资格享受雇主福利计划下的健康福利，因为申诉人的儿子已满22岁，而且他目前的残疾不是持续的或永久性的. 被投诉人进一步辩称，它已履行了其在该计划下的义务，通知投诉人该计划下的转换特权以及他儿子根据COBRA规定继续享有保险的权利.

争端

被投诉人是否负责为投诉人22岁以上的儿子作为残疾受抚养人提供医疗保险.

双方立场

申诉人的立场:被投诉人负责为申诉人的儿子作为残疾受抚养人提供医疗保险，因为他的儿子在22岁之前就残疾了，在进行进一步手术之前将一直残疾.

申诉人的立场:申诉人的儿子不再有资格享受雇主福利计划规定的健康福利，因为申诉人的儿子已满22岁. 申诉人的儿子没有资格作为残疾受抚养人获得保险，因为他目前的残疾不是持续的或永久性的.

相关的规定

第二条0. (5)雇主福利计划规定:

第二条-资格

根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:

D. 合格的家属

第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:

(5) 受抚养儿童(任何年龄), 合资格雇员的, 领取养老金者或配偶, 智障人士或在22岁前残疾的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金人士同住一户，或被限制在某机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.

第三条D. 雇主福利计划第(1)(h)及3(b)条规定:

第三条-福利

D. 一般规定

(1) 续保

(h) COBRA延续保险

尽管有上述规定, 该计划应符合《皇冠搏彩中心》第601-608条和《皇冠搏彩中心》第162 (i)和(k)条的医疗保健继续覆盖规定, 于1月31日或之后开始的计划年度的第一天生效, 1988. 计划管理人应使用适当的语言解释员工的, 受益人和养老金领取者在COBRA下的权利，见下一个分发的概要计划说明小册子.

(3) 转换特权

(b) 健康的好处

当医疗保险终止时, 受益人可以, 在应用程序, 转换, 在保险终止之日起31天内向保险公司提出申请的情况下，对保险公司签发的保险单不进行医疗检查. 保单类型, 承保范围和保费以保险公司规定的条款和条件为准.

讨论

第二条D. 《皇冠搏彩中心网站》第(5)条规定，将向智力迟钝或在22岁以前残疾的任何年龄的受抚养子女提供健康福利, 残疾是持续的. Q & H-6(81)规定，“如果一个人有任何专业上可确定的身体状况，他就是‘智力迟钝或残疾’。, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.”

申诉人称，他的儿子目前完全依赖他，答辩人应在他仍然依赖他人的情况下为他提供医疗保险. 虽然申诉人的儿子由于结肠造口手术目前可能有一些身体上的限制, 一个结肠造口术, 其本身, 是否会妨碍一个人脱离父母独立生活或运作. 此外, 向皇冠搏彩中心网站提供的信息表明，申诉人和主治医生都预计，申诉人儿子的健康将在即将进行的结肠重新连接手术完成后恢复. 因为申诉人的儿子没有被认为是持续的身体损伤，不能脱离父母独立生活或工作, 根据第二条，他没有资格作为残疾受抚养人享受医疗福利. D. (5)本计划的条款. 相应的, 被投诉人不负责为投诉人22岁以上的儿子提供医疗保险. 被投诉人通过告知投诉人其在COBRA下的转换特权和权利，已经履行了其在计划下的义务, 符合计划的条文.

受托人的意见

被投诉人不负责为投诉人22岁以上的儿子提供医疗保险.