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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-480——1988年6月6日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员的受抚养人提供健康福利保险的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人自1979年2月以来一直在被投诉人的机密职位上工作. 申诉人说，他19岁的兄弟同他一起生活了两年多，完全依赖他的赡养. 申诉人提交了1985年联邦所得税申报表的副本, 1986年和1987年他声称他哥哥是受抚养人. 投诉人还提供了一份他于12月2日提交给雇主的“可保性证明”表格的副本, 1985年为他的兄弟申请医疗保险. 投诉人称，他还按照被投诉人的要求，在当时和后来某个未指明的日期提供了抚养证明. 申诉人说，3月1日, 1987, 他联系了被告，以确认为他兄弟预定的手术提供保险. 申诉人提交的陈述指称, 当时, 被投诉人及其保险公司将投诉人的兄弟列为被投诉人健康福利计划下的合格受抚养人.
申诉人说，在手术之后, 被告于四月三十日通知他, 1987年，他的兄弟没有资格享受医疗保险. 他说，被告拒绝支付他兄弟4月28日手术的医药费, 1987, 以及他兄弟在手术前两年期间的医疗费用. 申诉人代表说，在福利被拒绝之后, she telephoned both the Respondent and the insurance carrier; the Respondent then stated that the brother was not covered and the insurance carrier’s representative stated that she had been mistaken when she previously reported that the brother was covered. 申诉人的代表争辩说，申诉人至少应负责支付申诉人兄弟在4月30日之前未付的医药费, 1987, 当申诉人被告知他的兄弟没有资格获得保险时.
被投诉人指出，根据第II条D，投诉人的兄弟不能被视为合格的受抚养人. 雇主福利计划的成员，因此他无权享受健康福利. 出于这个原因, 答辩人称，它不负责支付申诉人兄弟的医疗费用.
争端
被投诉人是否负责根据雇主福利计划的条款为投诉人的兄弟提供健康福利.
双方立场
投诉人的立场:被投诉人应对投诉人兄弟未付的医药费负责，因为投诉人为他的兄弟提供了全部支持，而且被投诉人直到支付了未付的医药费后才通知投诉人他的兄弟没有资格获得保险.
被投诉人的立场:被投诉人不负责支付投诉人兄弟的医疗费用，因为投诉人的兄弟不符合雇主福利计划条款下的合格受抚养人的标准.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指1984年《官方网站》, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. 雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
(1) 与合资格雇员或领取退休金者同住或受其赡养的配偶;
(2) 合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;
(3) 合格雇员的父母, 领取退休金者或配偶, 如父/母已与合资格雇员或领取退休金者在同一户(居)内连续生活至少一年;
(4) 合资格雇员的未婚受养孙辈, 未满22岁的领取退休金者或配偶与该雇员或领取退休金者住在同一家庭(住所);
(5) 受抚养儿童(任何年龄), 合资格雇员的, 领取退休金者或配偶, 智障人士或在22岁前残疾的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金人士同住一户，或被限制在某机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.
为本D段的目的, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, 领取退休金者或配偶(如该雇员), 养恤金领取者或配偶定期向这类人提供一半以上的支助.
讨论
第二条D. 雇主福利计划为任何雇员的合格家属提供健康福利, 根据A段领取健康福利的养恤金领取者或残疾雇员, B, 或计划第II条的C项. 第二条D. specifies the family members who are considered eligible dependents; a brother of an 员工 is not listed as an eligible dependent. 除了, 雇员的兄弟姐妹是否有资格享受雇主福利计划下的健康福利的问题，以前已由受托人在第81-048条和第84-124条中解决(附上副本)。. 受托人的结论是，受益人的兄弟姐妹没有资格作为受抚养人领取福利，除非他们已被参与人收养. 尽管投诉人的兄弟住在投诉人家中，并依赖投诉人的支持, 他不是投诉人的合法养子, 因此不符合雇主福利计划下的抚养标准.
在这种情况下, 申诉人称，申诉人已确认其兄弟有资格获得保险，因此有责任支付申诉人兄弟在4月30日之前产生的医疗费用, 1987, 当他被告知他的兄弟没有资格获得保险时. 申诉人无法提供证据，证明被投诉人曾书面通知他的兄弟有资格享受医疗福利. 没有这样的证据, 受托人的结论是，被投诉人不负责为申诉人的兄弟提供医疗保险, 符合第II条D款. 雇主福利计划及上述意见.
受托人的意见
被投诉人不负责根据雇主福利计划的条款为投诉人的兄弟提供医疗保险.