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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-078 - 1985年10月1日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇主福利计划条款下健康福利覆盖水平的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人是有资格享受被投诉人雇主福利计划下的健康福利的在职雇员.
1985年2月18日，申诉人18岁的儿子膝盖受伤. 1985年2月19日，他向家庭医生求医. 当时，儿子被转介给另一位医生，后者建议立即进行手术. 为了获得第二种意见, 申诉人联系了第三位医生，该医生建议对膝盖进行4至6周的观察. 1985年2月22日，申诉人的儿子结婚. 3月21日, 1985, 病人来了几次之后, 第二位医生确定膝盖没有像预期的那样愈合，并进行了矫正手术.
申诉人提交了他儿子在3月21日期间的医疗费账单, 1985手术, 总共大约3美元,600. 答辩人称，所有医疗费用都是在其子于2月22日结婚之前支付的, 1985年已提交给其保险公司，并已发放所有适用的付款. 投诉人有, 然而, 提交一份福利说明, 由被申请人的承运人提供, 3月21日拒绝支付其子的住院费用, 1985. 被告声称，截至2月22日, 1985, 儿子不再符合第II条D项下作为受抚养人的保险资格要求. (2)雇主福利计划. 申诉人辩称，因为他的儿子在2月18日有资格获得医疗福利, 1985, 受伤日期, 因该伤害而产生的所有后续费用均在雇主福利计划条款下报销.
争端
答辩人是否有责任支付在2月18日发生的膝盖受伤的治疗费用, 1985, 但在申诉人儿子2月22日结婚之后提交, 1985?
各方立场
投诉人的立场:被投诉人有责任支付有关费用，因为这些费用是在投诉人的儿子有资格享受医疗保险期间为治疗受伤而支付的.
被投诉人的立场:自提供服务之日起，被投诉人不负责支付有关费用, 投诉人的儿子不再符合第II条D款规定的资格要求. (2)雇主福利计划.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(煤炭公司).
(2) “工资协议”指1981年《皇冠搏彩中心》, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条A款. (1) D. (2)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
(2) 合资格雇员或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;
第三条A. (13) (a) 2. (ii)雇主福利计划规定:
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
2. 提供的服务
(i) 在受益人在本计划项下的资格生效日期之前，
(ii) 在受益人不再有资格获得本计划项下的福利之后.
讨论
投诉人是被投诉人的现役分类雇员，符合第II条A款规定的健康福利保险资格要求. (1)雇主福利计划. 申诉人的儿子作为合格的受扶养人领取第二条D项下的医疗福利. (2)他在1985年2月18日膝盖受伤时没有参加雇主福利计划. 1985年2月22日，18岁的儿子结婚了. 申诉人认为，尽管第II D条. 该计划(2)向"未婚受抚养子女"提供健康福利,"其子在结婚后因婚前受伤而支付的任何医疗费用应由雇主福利计划支付.
申诉人否认有责任支付申诉人儿子3月21日的医疗费用, 1985. 被申请人以第2条第D款为理由予以否认. (2)雇主福利计划，该计划为合格雇主未满22岁的未婚受抚养子女提供健康福利. 答辩人进一步指出，“在受养人不再符合有关规定的日期之后，并无延长福利保障的规定”。.
根据第II条D款. (2)雇主福利计划为未满22岁的合格雇员的未婚受抚养子女提供健康福利, 和第三条A款. (13) (a) 2.(ii)声明在受益人不再有资格的期间之后提供的服务不提供福利, 受托人认为，自合格雇员的子女不再满足第II条D中规定的资格要求之日起，该等保险的资格即终止. (2)计划. 相应的, 申诉人儿子的保险已于2月22日终止, 1985, 他结婚的日期.
受托人的意见
申诉人不负责支付申诉人儿子3月份的医疗费用