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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 81-503——1985年4月29日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国联合煤矿工人1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关雇员的受扶养人的健康福利水平的争议的事实和情况. 他们在此就此事发表意见.
背景事实
投诉人是一名活跃的矿工，被投诉人雇佣了大约18年. 申诉人的女儿, 8月18日出生, 1961, 在答辩人于1980年5月开始工作前，是否作为受养人受雇主福利计划(雇主计划)保障. 在3月11日发生车祸时，她在便利店工作，从事过各种各样的工作, 1982, 她的脖子受了伤. 随后，她于5月8日重返工作岗位, 1982, 是否卷入了导致背部受伤的第二起车祸, 后来诊断为腰椎劳损.
此后不久，申诉人通知被申请人他女儿的残疾情况，并要求恢复她作为他的受抚养人的身份，以便获得健康津贴. 被告为女儿作为残疾儿童提供了保险，并获得了一份已执行的代位代理协议，以收回与汽车事故有关的费用.
虽然申诉人的女儿于8月18日满22岁, 1983, 被投诉人的保险公司一直到2月28日都在继续支付索赔, 1984. 根据被申请人保留的索赔付款历史记录, 第一次拒绝索赔发生在3月1日, 1984.
4月19日, 1984, 投诉人完成了为其女儿继续投保雇主福利计划的申请. 6月20日, 1984, 被投诉人的保险公司告知投诉人, 看了主治医生的陈述, 已经确定，他的女儿不符合作为残疾受抚养人的保险准则.
申诉人声称，他女儿的受伤使她无法返回工作岗位，直到她完成一门教育课程，使她能够在身体限制的范围内工作. 他觉得这是因为她仍然完全依赖他, 她应该有权在“康复”期间享受福利.“在没有完全有利的决定的情况下, 他要求答辩人对截至7月6日的所有未付医药费负责, 1984年(提出解决争端请求的日期).
被投诉人否认对投诉人女儿22岁后的福利承担责任, 虽然她可能会继续承受有限的弯曲和抬起能力, 她没有残疾，因此不是雇主计划第II条第0(5)款规定的受抚养人. 此外, 被申请人否认对在生效日期之前和受益人资格期届满之后提供的任何服务负责.
争端
被投诉人是否有责任为申诉人的女儿提供医疗保险，使她在22岁后成为残疾受抚养人?
各方立场
原告立场:因为雇员的女儿在22岁之前受伤, 在她上学期间，应向她提供医疗保险，她仍然完全依赖他的支持. 另外, 是否应该确定她没有资格继续投保, 应诉方应负责支付7月1日前发生的未付账单, 1984, 提交解决争议请求的日期.
被投诉人的立场:被投诉人不负责为投诉人的女儿提供福利保险，因为:
1. 她不是残疾的受抚养人;
2. She was not a covered dependent at the time of the alleged disability; and
3. 在受益人资格期之前和之后提供的服务不提供福利.
相关的规定
文章二世. D. 雇主福利计划第(2)和(5)条规定:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据A段领取健康福利的残疾雇员, B, 或本条第2款(C)项:
(2) 合资格雇主或领取退休金者未满22岁的未婚受养子女;
(5) 受抚养儿童(任何年龄), 合资格雇员的, 领取养老金者或配偶, 智障人士或在22岁前致残的人士，而该等残疾是持续的，并与该雇员或领取退休金人士同住一户(居)，或被限制在一间机构接受照顾或治疗. 只要在世父母中有一方有资格获得健康福利，这些儿童的健康福利就将继续.
问题与回答(Q&A) H-6(81)(第1部分)规定:
主题: HEALTH BENEFITS; Disabled Children H-6 (81)
Reference: (5OB) II G(S), II D; (74B) II C(5), II D
问题:
某些受抚养子女(任何年龄)如果在22岁之前智力迟钝或残疾，并且这种残疾是持续的，就有资格获得健康福利.
(1) 确定受供养子女是否“弱智或残疾”的标准是什么??
回答
(1) 如果一个人有任何专业上可确定的身体状况，那么他就是“智力迟钝或残疾”, 精神, 或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.
讨论
根据第II条D款. (5)雇主福利计划, 为22岁以前残疾的受抚养子女提供保险. 在这种情况下, 然而, 有人提出一个问题，即申诉人女儿所受伤害的残余影响是否使她在Q的意义范围内残疾&A H-6 (81). 问下&A H-6, 如果一个人有任何专业上可确定的身体状况，他就被认为是“残疾”, 精神或心理障碍，使该人无法脱离其父母或机构而独立生活或运作.”
申诉人声称，他的女儿目前完全依赖他, 答辩人应在她仍然依赖他人时为她提供医疗保险. 他提出这一主张的理由是，她在22岁之前受的伤使她无法继续从事当时的工作，需要她进行职业康复，学习一种技能，使她能够在身体限制的范围内发挥作用. 在对投诉人提交的相关临床证据的审查中, 皇冠搏彩中心网站的一名医疗顾问确定，对女儿的工作评价, 4月18日, 1984, 表明他的起重限制为40磅，并且对反复弯曲和起重有限制, 但“这些限制不会阻止(她)从事广泛的就业努力……. 因此，她不应被视为第2条意义上的“残疾”. D.(5). 相应的, 受托人的结论是，申诉人的女儿不再符合第2条的要求.D. (五)1984年4月18日.
投诉人要求, 然而, 被申请人是否负责支付其女儿22岁之后和在他收到日期为6月20日的信件之前发生的医疗服务费用, 1984, 告知投诉人，由于被投诉人已确定其女儿不再是残疾受抚养人，因此不会向其女儿提供额外福利.
被投诉人否认在投诉人的女儿满22岁后有任何服务责任。, 8月18日, 1983. 被投诉人说，申诉人在其女儿发生事故后访问了其办公室，并特别要求恢复其女儿因残疾而享有的福利. 根据这一要求, 在女儿22岁生日之后“持续未知时间”的残疾期间，答辩人为作为受抚养子女的女儿提供了保险. 1984年3月1日，第一次以她的名义提出的索赔被驳回. 投诉人于四月十九日完成了为无行为能力儿童续保的申请, 1984. 6月20日, 1984, 被投诉人的保险公司告知投诉人，对主治医生陈述的审查确定，他的女儿不符合作为残疾受抚养人的承保准则.
被投诉人提供了保险, 根据投诉人的要求, 8月18日起, 1983, 直到3月1日, 1984. 投诉人直到1984年6月20日才接到终止保险的意向通知. 然而, 至少到4月19日, 1984, 申诉人知道他女儿的资格有问题，因为他提交了一份关于继续承保无行为能力儿童的申请.
因此, 受托人已确定被投诉人不负责在保险终止日期之后提供保险.
受托人的意见
在保险终止日期之后，被投诉人不负责为投诉人的女儿提供保险.