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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 02-011- 2006年10月12日
受托人: 迈克尔W. 巴克纳,. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. Holland和Elliot A. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
投诉人自一九九七年四月二十一日起受聘于投诉人担任保密职位. 2000年11月，申诉人与其配偶分居. 据投诉人称, 投诉人的经理于六月九日出席赡养费聆讯时，才得知投诉人与其配偶已分居，并正申请离婚, 2003, 代表投诉人. 2003年6月10日，投诉人会见了被投诉人的计划管理人. 根据计划管理员的说法, 申诉人说，他的配偶有工作，他不再向其配偶提供经济支助.
由投诉人和计划管理人签署的6月10日注册申请表复印件, 2003, 州, 放下妻子和儿子，不再生活在一起，不再提供支持.投诉人称，他没有要求计划管理人终止其配偶的保险，计划管理人在会面后在表格上写了“放弃妻子和儿子不再生活在一起或不再提供支持”的批注. 申诉人配偶和儿子的健康福利已于2003年6月10日终止.
这是7月29日的临时法庭命令, 2003, 声明“从8月1日开始, 2003, 丈夫[投诉人]应向妻子支付1美元,每月500英镑作为赡养费. . . .根据被告的说法, 法官还命令申诉人为其配偶提供医疗保险. 在法院命令之前, 申诉人说，他的配偶赡养费包括支付汽车和房屋保险，共计160美元.00 /月.
根据法院的命令, 被投诉人要求投诉人填写一份工作表，以确定投诉人的赡养费是否超过投诉人配偶赡养费的一半. 工作表由投诉人的配偶填写，并退还给被投诉人. 在审阅了工作表后，被申请人表示
缺乏以下被认为是确定投诉人是否提供此类支持所必需的信息:1)配偶的收入或是否不再受雇的文件, a statement from the employer verifying such; 2) the fair rental value of the home; and 3) documentation to substantiate the financial information provided on the worksheet. 10月31日的信, 2003, 被投诉人要求投诉人提供这些信息，但是, 到目前为止, 答辩人说没有收到该资料.
投诉人说，尽管他已经提供了被投诉人所要求的所有资料, 被告仍然拒绝为其配偶提供保险. 与此同时, 申诉人根据1985年6月10日生效的《皇冠搏彩中心网站》(COBRA)为其妻子购买了保险, 2003.
根据登记表格，申诉人的儿子于2004年1月年满22岁. 根据雇主福利计划的条款, 一个孩子可能有资格获得覆盖，直到他或她达到22岁. 申诉人并未为其儿子寻求医疗保险.
争端
被投诉人是否需要为投诉人分居的配偶提供保险?
双方立场
投诉人的立场:被投诉人必须为其配偶提供医疗保险，因为投诉人已提供了被投诉人所要求的所有信息，以确定投诉人向其配偶提供超过一半的支持. 申诉人指出Q&H-13(81)支持他的说法.
被投诉人的立场:被投诉人不需要为投诉人的配偶提供医疗保险，因为投诉人没有提供足够的信息来确定投诉人是否向其配偶提供超过一半的支持.
相关的规定
雇主福利计划第I(1)、(2)、(4)和(7)条规定:
第一条-定义
下列术语具有本协议规定的含义:
(1) “雇主”指(雇主名称).
(2) “工资协议”指2002年全国烟煤工资协议, 如不时修订及任何后续协议.
(4) “雇员”系指为雇主从事保密工作的人员, 有资格获得本协议项下的福利.
(7) “受抚养人”系指本协议第二条D节所述的任何人.
第二条D. (1)雇主福利计划规定:
第二条-资格
根据第三条有资格领取健康津贴的人员如下:
D. 合格的家属
第3条规定的健康福利应提供给任何雇员的下列家庭成员, 养老金领取者, 或根据各节领取健康福利的残疾雇员, A, B, 或本条第2款(C)项:
(1) 与合资格雇员或领取退休金者同住或受其赡养的配偶;
* * *
D .为本节的目的, 一个人应被视为依赖于合格的雇员, 领取退休金者或配偶(如该雇员), 养恤金领取者或其配偶为这类人提供一半以上的支助.
Q&H-13(81)规定如下:
H-13 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Separated Spouse
Reference: (50B) II C; (74B) II C
问题:
参与者能否将已分居配偶从其健康服务卡中删除?
答:
No. 除非有证据证明参与人不与配偶同住，否则不得从参与人的健康服务卡上除名, 为分居的配偶提供赡养或根据法院命令提供赡养.
Q&H-14(81)规定如下:
H-14 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Death Benefits; Separation, Divorce
Reference: (50B) II C, II D, III B; (74B) II C, II D, III B(2)
问题:
如果参与者与其配偶分居, 或离婚, 配偶及其他合资格与配偶同住的受养人的健康及死亡抚恤金状况如何?
答:
只有参与人定期提供足以建立依赖性的支助，离异配偶才有资格领取健康和死亡抚恤金, 定义在Q中&持有H-2签证，或根据法院命令提供此类支持.
离婚配偶没有资格领取健康和死亡抚恤金.
参加者的子女, 与分居或离婚的配偶同住, 只要参与人提供足以建立其依赖性的支持，是否有资格获得健康和死亡抚恤金, 定义在Q中&持有H-2签证，或根据法院命令提供此类支持.
Q &H-2(81)在有关部分规定如下:
H-2 (81)
主题: HEALTH BENEFITS; Dependency Determination, Support
Reference: (5OB) II C; (74B) II C
问题:
确定作为残疾雇员和养恤金领取者的受扶养人是否有资格享受健康福利的准则是什么?
答:
在一般情况下, 如果参与者定期提供超过一半的支持，则认为一个人依赖于参与者. 支持包括住宿的公平租金价值, 合理的板费, 服装, 杂项家庭服务及教育开支, 不包括奖学金. 支持并不局限于必需品.
如果每年提供支持，则支持是定期的.
为健康福利保险的目的确定参保人家庭成员受抚养情况的准则如下:
(1) 配偶:如果配偶与参与者一起生活，则被视为受抚养人, 无论配偶的收入来源如何.
如果配偶没有和参与者住在一起, 必须确定参与人提供配偶一半以上的赡养费, 如上所定义, 或根据法院命令提供配偶一半以上的赡养费.
* * *
讨论
第二条D. 《皇冠搏彩中心》第(1)款规定，第三条规定的健康福利应提供给与合格雇员同住或由合格雇员赡养的配偶. 第二条D. 进一步规定，如果雇员为某人提供超过一半的支持，则该人应被视为依赖于合格的雇员.
受托人先前得出的结论是，雇主可以要求雇员在合理的时间间隔内提供合理可用的信息，以确定出生日期, 婚姻状况, 配偶或被抚养人的依赖性. (见ROD 81-300.)
被投诉人称，没有提供足够的信息来确定投诉人的配偶是否符合雇主福利计划的承保要求. 具体地说, 被调查者要求提供以下信息:1)配偶的收入或是否不再受雇的证明文件, a statement from the employer verifying such; 2) the fair rental value of the home; and 3) documentation to substantiate the financial information provided on the worksheet.
在决定是否受赡养时，是否考虑配偶的收入是基于她是否住在参与人的家中. Q&H-14(81)规定，参与人的配偶有资格享受健康福利，只要参与人提供的支助足以确定其按Q定义的依赖性&持有H-2(81)或根据法院命令提供此类支持. 根据Q&A H-2 (81), “如果配偶与参与者一起生活，则被视为受抚养人, 无论配偶的收入来源如何.它进一步指出，“如果配偶不与参与者生活在一起。, 必须确定参与人提供配偶一半以上的赡养费, 如上所定义, 或根据法院命令提供配偶一半以上的赡养费.“在本案中, 在确定投诉人是否提供超过一半的赡养费时，将考虑投诉人配偶的收入.
下一个, 有一个问题是，在这种情况下，是否需要申诉人配偶住房的公平市场价值来确定赡养关系. 作为这个过程的一部分, 每年维持家庭的成本被确定，然后除以家庭成员的数量. (见rod 93-060和88-500.)除了食物和水电费, 租金或抵押贷款被认为是维持房屋的成本. 如果房子是自己的，那么集市
租金价值被认为是一个月的成本. 在这种情况下, 然而, 因为投诉人拥有该房屋的一半权益, 没有必要确定一个公平的租金价值作为每月的费用. 租金会增加配偶每月的开支, 但投诉人将承担该费用的一半.
投诉人提交的工作表(由投诉人配偶签署)没有任何文件支持，也没有列出其配偶的任何收入.
最后，申诉人指出Q&一架H-13(81)支持他的位置. 根据Q&A H-13 (81), 除非有证据证明参与人不与配偶同住，否则不能从参与人的健康服务卡上除名, 提供支持, 或根据法院命令向分居的配偶提供赡养费.
2003年6月9日，申诉人的经理出席了申诉人的赡养费听证会. 据投诉人称, 在听证会上，他的经理得知申诉人已分居，法院正在决定赡养费的数额. 在法庭听证会上提供的资料足以证明6月10日的情况, 2003, 申诉人没有与其配偶同住，也没有法院命令要求他提供赡养.
受托人的意见
6月9日后，被投诉人不需要为投诉人的配偶提供保险, 2003, 因为投诉人没有提供足够的信息来确定投诉人是否向其配偶提供超过一半的赡养费.